Krim-Kongo-Fieber - zu einem Ausbruch in Herat (Afghanistan)

Artikelinfo
Autor: 
Dr. med. Edith Fischnaller
Dabei kommt es immer wieder auch zu einzelnen nosokomialen Übertragungen.1,2 Der letzte Bericht eines Ausbruchs stammt aus der Türkei.3 Auch aus der Provinz Herat in Afghanistan wurde seitens der WHO bereits im Jahr 2000 von einem Ausbruch mit 25 Infektionen berichtet.4

Das Virus wird meist durch Zecken (Hyalomma-Spezies) übertragen. Die natürlichen Wirte des Virus (RNA-Virus, Genus: Nairovirus aus der Familie Bunyaviridae) sind Wild-, Nutz- und auch Haustiere wie Schafe, Ziegen und Rinder. Diese Tiere erkranken nicht an Krim-Kongo-Fieber, sondern fungieren lediglich als Zwischenwirt. Für Menschen, die mit diesen Tieren engen häuslichen oder beruflichen Kontakt haben, besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko. Neben Zeckenstichen kann die Übertragung auch über Blut und Kontakt mit frischem Fleisch/Tierprodukten (z. B. bei der Schlachtung) erfolgen. Oft sind die Verläufe mild mit nur wenigen oder keinen Symptomen. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch bzw. nosokomial ist seltener, dann jedoch häufig mit schwereren Verläufen und einer erhöhten Mortalität assoziiert, was wahrscheinlich durch eine erhöhte Virusaufnahme zu erklären ist.1,2,5,6

Zum Ausbruch

Von Juli bis September 2008 kam es in der Provinz Herat in Afghanistan zu einem Ausbruch von Krim-Kongo-Fieber. Die nachfolgenden Angaben basieren auf Informationen des afghanischen Gesundheitsministeriums sowie der deutschen Nichtregierungsorganisation Cap Anamur, die in der Provinz Herat im Einsatz ist und von den Behörden um Unterstützung gebeten wurde.

Der Ausbruch umfasste 22 bekannte Erkrankungen. Die erste Person mit laborbestätigter Erkrankung wurde im staatlichen Krankenhaus Herat am 11. Juli 2008 stationär aufgenommen. Es handelte sich dabei um eine 33-jährige Hausfrau aus dem Distrikt Zandajan, die in der privaten Tierhaltung mitarbeitete und von einer Zecke gestochen wurde. Die ersten Symptome traten am 3. Juli auf, der positive Nachweis einer Infektion mit dem Krim-Kongo-Virus erfolgte aber erst posthum am 12. Juli.

Die während der Zeit des Ausbruchs erkrankten Personen wurden in dem noch nicht fertig gestellten Kinderkrankenhaus Shaidayee Hospital, das als Isolationskrankenhaus genutzt wurde, aufgenommen. Alle Erkrankungen bis auf eine, die im Rahmen des Ausbruchs auftraten, konnten auch labordiagnostisch (WHODefinition, IgM-ELISA) bestätigt werden.

Zwei Erkrankungsfälle gehen wahrscheinlich auf eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung zurück. Bei einer Krankenschwester eines Regionalkrankenhauses in Herat, die einen unerkannt an KKF erkrankten Patienten betreute, fand mit hoher Wahrscheinlichkeit eine nosokomiale Übertragung statt. Ein Angehöriger, der intensiven Kontakt zu einem im Krankenhaus behandelten Patienten hatte, wies einen milden Verlauf mit Kopfschmerzen auf, die Ergebnisse der Laboruntersuchungen waren positiv. Eine Therapie mit Ribavirin wurde begonnen. Alle anderen Patienten wurden entweder selbst von einer Zecke gestochen (3 Fälle) oder hatten beim Schlachten (9 Fälle) direkten Kontakt mit Blut und/oder Fleisch mit wahrscheinlich infizierten Tiere (nicht labordiagnostisch bestätigt). In acht Fällen ist der Übertragungsweg unbekannt. Die insgesamt 22 erkrankten Personen mussten aufgrund der überwiegend schweren Symptomatik mit Ribavirin therapiert werden. Nachfolgend starben fünf Patienten, sieben Patienten wurden als geheilt entlassen, drei Patienten wurden auf eigenen Wunsch entlassen und sieben Patienten befanden sich zum Zeitpunkt der Berichterstellung noch in stationärer Behandlung. Bei diesen insgesamt zehn Personen ist der Ausgang der Erkrankung unbekannt. Diese Abbildung  zeigt den zeitlichen Verlauf des Ausbruchs.

Ausbruchsmanagement der örtlichen Behörden

Erschwerend für ein erfolgreiches Ausbruchsmanagement waren nach Angaben des afghanischen Gesundheitsministeriums folgende Faktoren:

  • fehlende Voraussetzungen für die Isolierung Kranker bzw. für Barriernursing in allen Krankenhäusern des Landes,
  • Mangel an geschultem und qualifiziertem medizinischem Personal, insbesondere für isolierpflichtige Erkrankungen,
  • Mangel an medizinischen Hilfsmitteln und Einrichtungsgegenständen,
  • Mangel an Medikamenten für die Therapie, ungesicherte Versorgung mit Ribavirin,
  • Mangel an intensivmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten,
  • nicht gesicherte Trinkwasserversorgung und Abfallentsorgung im Shaidayee Hospital sowie in der gesamten Provinz und in anderen Krankenhäusern,
  • Mangel an Laborausstattung und -personal für die Durchführung von Vor-Ort-Analysen,
  • unzureichende Vernetzung der lokalen Gesundheitseinrichtungen,
  • eingeschränkte Sicherheitslage für das Personal, Angehörige und Patienten.

Während des Ausbruchs führten die örtlichen Gesundheitsbehörden mit Hilfe von Nichtregierungsorganisationen die folgenden Aktivitä ten zur Eindämmung des Ausbruchs durch:

  • Ernennung eines Ausbruchsmanagementteams zur Koordination der Aufgaben und Erstellung eines Aktionsplans,
  • Surveillance, Registrierung und Identifizierung von Kontaktpersonen,
  • Information an das Gesundheitsministerium in Kabul und an die WHO (entsprechend den International Health Regulations)7,
  • Laboruntersuchungen und Weiterleitung von Proben zur weiteren Diagnostik,
  • Schulung und Einweisung von medizinischem Personal,
  • Schulung und Training von Metzgern und Schlachtern der Region in hygienischem Verhalten und Tragen von Schutzhandschuhen und -kleidung,
  • notfallmäßige Einrichtung und Eröffnung einer Isoliermöglichkeit im Shaidayee Hospital, einem noch nicht eröffneten und eingerichteten Kinderkrankenhaus, gebaut von der italienischen Regierung und Armee (Italian Cooperation),
  • Verlegung von medizinischem und anderem Personal aus dem Regierungskrankenhaus zur Betreuung der isolierpflichtigen Patienten im Shaidayee Hospital,
  • Bereitstellung von Ribavirin durch verschiedene Nichtregierungsorganisationen, 
  • Bereitstellung von 332.000 Dosen Zeckenbekämpfungsmittel (Avermectine) durch die FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations).

Empfehlungen zum Schutz von Reisenden

Für die Reisemedizin und die arbeitsmedizinische Vorsorge bei Auslandseinsätzen sind Kenntnisse über die defizitäre Gesundheitsversorgung vor Ort sehr wichtig, um eine adäquate Beratung und Vorbereitung für Reisende zu ermöglichen. Bisher sind in Deutschland noch keine Erkrankungen an KKF, die durch Reisen in Endemiegebiete erworben wurden, aufgetreten. Das Hauptrisiko liegt bei Einheimischen mit direktem Kontakt zu infizierten Tieren.

Folgende Schutzmaßnahmen sind jedoch bei Reisen in solchen Gebieten individuell abzuwägen:

  • Imprägnierte Kleidung, festes Schuhwerk, keine offenen Hautstellen an den Beinen bei Wanderungen in der Umgebung,
  • Einsatz von Repellentien,
  • regelmäßiges Absuchen nach Zecken, korrektes Entfernen (nicht mit ungeschützter Hand, nicht zerquetschen),
  • Einholen von Informationen über die epidemiologische Ausbruchssituation vor Ort und das endemische Vorkommen in der jeweiligen Region (erhöhtes Vorkommen der Zecken im Frühjahr und Herbst),
  • Vermeidung von direktem Umgang mit Wirtstieren, falls unvermeidlich, nur mit entsprechenden Schutzmaßnahmen,
  • möglichst kein Umgang mit Blut und frischem Fleisch, ggf. mit entsprechenden Schutz- und Desinfektionsmaßnahmen,
  • reisemedizinische Vorsorge entsprechend den örtlichen Infektionsrisiken,
  • Möglichkeiten einer Ausreise als Krankentransport mit Isolierungsmaßnahmen erfragen bzw. als Arbeitgeber sicherstellen.

Diskussion

 

In der Literatur wird die Letalität des Krim-Kongo-Fiebers zwischen 10 und 50 % je nach Gebiet, Infektionsquelle und Inokulum angegeben.2 Das KKF stellt grundsätzlich für Reisende, Bundes wehrangehörige im Auslandseinsatz und Entwicklungshelfer ein Risiko dar; über sie könnte eine Einschleppung auch nach Deutschland mit der Gefahr einer nosokomialen Übertragung bei noch unerkanntem Krankheitsbild erfolgen.

Afghanistan hat durch die erschwerte Sicherheitslage und das nach dem jahrelangen Krieg nicht flächendeckend aufgebaute Gesundheitssystem erhebliche Probleme in der Bekämpfung, Erkennung und Verhinderung solcher Ausbrüche. Wie der dargestellte Ausbruch und die Beschreibung der Maßnahmen der örtlichen Behörden zeigen, sind zwar Reaktionsstrukturen vorhanden, jedoch stoßen deren Aktivitäten auf Umsetzungsschwierigkeiten aufgrund der personellen, baulichen und hygienischen Infrastruktur sowie der allgemein schwierigen Versorgungslage mit Materialien, Medikamenten und anderem. Es muss festgestellt werden, dass die hygienischen Grund Voraussetzungen für eine effizientes Management zur Kontrolle derartiger Infektionen mit hoher Letalität nicht annähernd vorhanden sind und die Forderungen der International Health Regulations (siehe unter http://www.who.int/csr/ihr/IHR_2005_en.pdf), die 2007 in Kraft getreten sind, nicht einzuhalten sind.

Literatur:
1. Ergönül O: Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 2006; 64: 145-160
2. Vorou R, Pierroutsakos IN, Maltezou HC: Crimean-Congo hemorrhagic fever: Curr Opin Infect Dis 2007, 20 (5): 495-500
3. Robert Koch-Institut: Krim-Kongo-Fieber in der Türkei. Epid Bull 2008; 27: 218
4. WHO: 2000 - Acute haemorrhagic fever syndrome in Afghanistan - Update. http://www.who.int/csr/don/2000_07_11/en/index.html
5. Fischer-Hoch SP: Lessons from nosocomial viral haemorrhagic fever outbreaks. Br Med Bull 2005; 73-74: 123-137
6. Van Eeden PJ et al.: A nosocomial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever at Tygerberg Hospital. Part I. Clinical features. S Afr Med J 1985; 68: 711-717
7. WHO: International Health Regulation. http://www.who.int/csr/ihr/IHR_2005_en.pdf
8. Exner M: Zur Bedrohung durch Infektionskrankheiten - Notwendigkeit einer Reform der Infektionshygiene 2007, mhp Verlag, Wiesbaden Für diesen Beitrag danken wir Dr. Edith Fischnaller, Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit, Universität Bonn, und Vorsitzende Cap Anamur, Deutsche Notärzte e. V. Dank gilt ferner PD Dr. Steffen Engelhart und Prof. Dr. Martin Exner vom Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit, Universität Bonn. Als Ansprechpartnerin steht Dr. Edith Fischnaller zur Verfügung (E-Mail: edith.fischnaller@ukb.uni-bonn.de).