Tollwut

Artikelinfo
Autor: 
Dr. med. Edith Fischnaller

Derzeit unterscheidet man ungefähr sieben Genotypen, die von unterschiedlichen Tieren durch einen Biss übertragen werden können. Die häufigste Übertragung geht von einem tollwütigen Hund aus. Aber auch Katzen, Frettchen, Füchse, Waschbären, Fledermäuse und andere Tiere können Tollwut übertragen. In manchen Ländern stehen andere Wildtiere unter Verdacht, Überträger zu sein, so zum Beispiel Affen, selten auch Vögel oder sogar Esel. In den europäischen Ländern ist der Fuchs der Hauptüberträger, während beispielsweise in Südostasien streunende Hunde als Hauptinfektionsquelle gelten.

Übertragung


Das Virus befindet sich im Speichel des Tieres, durch den Biss kommt es in fast allen Fällen zu einer Übertragung. Ebenso kann es durch kleine Verletzungen von Haut und Schleimhaut zum Eindringen des Erregers kommen. Nach dem Eintritt gelangt das Virus über Nervenzellen in das Zentralnervenssystem. Die Immunantwort scheint durch Interferonantagonisten abgemildert zu sein, so dass sich die Viren von dort auch auf andere Organe ausbreiten können. Bei Tieren entsteht meist eine erhöhte Aggressivität und vermehrter Speichelfluss, die dann zu einem verstärkten Beißverhalten führt.

In Deutschland kam es 2005 zu Übertragungen durch Organtransplantationen. Die Organe wurden einer jungen Frau entnommen, die sich in Indien an Tollwut unerkannt infiziert hatte und verstorben war.

Krankheitsverlauf


Falls der Erreger nicht direkt in die Blutbahn gelangt, beginnt seine Verbreitung im gesamten Körper nach etwa drei Tagen: über die peripheren Nerven, das Gehirn und von dort aus in die Tränen- und Speicheldrüsen. Die Drüsen werden zur verstärkten Produktion angeregt. Gelangt das Virus direkt in die Blutbahn, erreicht es das Gehirn wesentlich schneller. Die Impfung soll daher so früh wie möglich nach Exposition erfolgen.

Inkubationszeit

In der Regel beträgt die Inkubationszeit drei bis acht Wochen, selten kürzer als neun Tage, in Einzelfällen bis zu einem oder sogar mehreren Jahren. Die Zeit bis zum Ausbruch der klinischen Symptomatik ist abhängig von der Lokalisation der Bissstelle. Bei ZNS-nahen Eintrittspforten werden kürzere Inkubationszeiten beschrieben.

Symptome


Die Infektion verursacht eine Enzephalitis (Gehirnentzündung), oft verbunden mit einer Entzündung des Rückenmarks. Zunächst sind Schmerzen und Jucken an der Bissstelle bemerkbar, später kommt es dort zum Sensibilitätsverlust und einer Schwellung. Lähmungen, Angst, Verwirrt-heit, Delirium, Halluzinationen, Schlaflosigkeit, Wutanfällen und Aggressivität sowie psychische Symptome mit Depressionen kommen dazu. Die Lähmungen des Rachens führen zu Sprachstörungen und Krämpfen des Rachens und des Kehlkopfes, was oft durch den Anblick von Wasser ausgelöst wird. Da der Speichel nicht geschluckt werden kann, kommt es zu Schaumbildung im Mund. Die Patienten werden extrem reizempfindlich gegenüber Licht und Lärm. In seltenen Fällen verläuft die Erkrankung unerkannt und ohne die typischen Symptome.

Einzelne Stadien der Tollwutinfektion beim Menschen:

1. Prodromalstadium: uncharakteristische Beschwerden, zum Beispiel Kopfschmerzen und Appetitlosigkeit, eventuell Fieber, Brennen, Jucken und vermehrte Schmerzempfindlichkeit im Bereich der Bisswunde

2. Akute neurologische Phase: die enzephalitischen Form ist überwiegend durch zerebrale Funktionsausfälle gekennzeichnet, bei der paralytischen Form kommt es überwiegend zu Veränderungen an Nerven des Rückenmarks und peripheren Nerven mit Lähmungen

3. Koma: Eintritt des Todes in der Regel im Koma und unter den Zeichen der Atemlähmung, zwischen dem Auftreten der ersten Symptome und dem Tod liegen maximal sieben Tage

Diagnostik


Oft steht nur eine gründliche Anamnese und die Klinik zur Diagnostik zur Verfügung. Die meisten Patienten kommen bereits mit dem Verdacht auf Tollwut nach einem Biss.
Im Speichel und im Liquor kann der Virusnachweis mit sehr aufwendigen Methoden erfolgen, die aber in unseren Projektländern nicht möglich sind. Meist gelingt der Nachweis nur nach dem Tod des Patienten.

Therapie


Wenn nicht rechtzeitig nach einem Kontakt geimpft wird, steht keine Therapie zur Verfügung. Bisherige Therapieoptionen erweisen sich als erfolglos, Virustatika stehen für diese Infektionskrankheit noch nicht zur Verfügung. Die Behandlung besteht in der symptomatischen Behandlung der Krämpfe und Schmerzen in einem möglichst ruhigen und abgeschirmten Raum.

Vorbeugende Schutzimpfung


Eine aktive Schutzimpfung kann gegen eine Tollwuterkrankung vorbeugen. Zu dem Personenkreis mit erhöhtem Tollwutrisiko gehören "Rucksackreisende", Jäger, Waldarbeiter, Tierpfleger, Tierärzte und andere Personen mit häufigem Tierkontakt. In vielen Ländern wird versucht, die Tiere zu impfen, doch meist stehen die entsprechenden Mittel nicht zur Verfügung.

Für Reisende gilt: Grundsätzlich und insbesondere in den Tropen und Subtropen sollten freilaufende Tiere (vor allem Hunde und Katzen) nie berührt werden. Es besteht die Möglichkeit sich vorbeugend mit einer dreimaligen Impfung (Tag 0, 7, 21 oder 28) zu impfen. Für unsere Mitarbeiter vor Ort steht ein Impfstoff zur postexpositionellen Prophylaxe in jedem Projekt zur Verfügung. Bis heute musste der Impfstoff für unsere Mitarbeiter nicht verwendet werden. Für Patienten stellen wir ebenfalls die Versorgung mit Impfstoff sicher, die auch schon mehrfach verwendet werden musste.

Vorbeugung


Eine effektive Vorbeugung nach Kontakt ist nur mit einer aktiven Postexpositionsprophylaxe mit einer Schutzimpfung möglich: Die kontaminierte Wunde sollte sofort und ausgiebig mit Wasser und Seifen- oder Desinfektionslösung gereinigt werden. Tiefe Bisswunden können vorsichtig mittels Katheter gespült werden. Verätzung und Nähen der Wunde sollte nicht erfolgen. Neben der aktiven und passiven Immunisierung gegen Tollwut ist auch an die Tetanusprophylaxe zu denken.

Die postexpositionelle Tollwut-Schutzimpfung besteht laut entsprechender Fachinformation in der Regel aus der Gabe von je einer Impfung an den Tagen 0, 3, 7, 14, 28 (30) und fakultativ am Tag 90. Am Tag 0 sollte die erste Impfung simultan mit der passiven Tollwut-Immunglobulin-Impfung (20 mg/kg KG) verabreicht werden. Dies sollte aber keinesfalls später als sieben Tage nach der ersten aktiven Impfung erfolgen. Leider steht das Tollwutimmunglobulin aber in den meisten Ländern nicht zur Verfügung. Häufig wird davon ausgegangen, dass die aktive Impfung ausreicht - falls möglich, sollte diese aber erfolgen.

Grad der
Exposition
Art der ExpositionImmunprophylaxe
(nach www.rki.de)
 Durch ein tollwutverdächtiges oder tollwütiges Wild- oder Haustier 
IBerühren/Füttern von Tieren, Belecken der intakten HautImpfung nicht empfohlen
IIKnabbern an der unbedeckten Haut, oberflächliche, nicht blutende Kratzer durch ein Tier, Belecken der nicht intakten HautImpfung aktiv
IIIJegliche Bissverletzung oder Kratzwunden, Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel (z.B. durch Lecken, Spritzer)Impfung und einmalig simultan mit der ersten Impfung passive Immunisierung mit Tollwut-Immunglobulin (20 IE/kg Körpergewicht

Männer in Nordafghanistan nach einer Tollwutimpfung

Zwei von wahrscheinlich tollwütigen Hunden gebissene Männer in Nordafghanistan. Sie wurden durch unsere Mitarbeiter geimpft. So konnte der Ausbruch der Erkrankung verhindert werden.