Tuberkulose

Artikelinfo
Autor: 
Dr. med. Edith Fischnaller

Wenn keine Behandlung erfolgt sterben rund 60% der Infizierten. 95 % der neuen Tuberkulosefälle und 98% der Tuberkulose-bedingten Todesfälle treten in ärmeren Ländern auf, oft auch als Folge von Aids. In manchen Regionen sind 70% aller Tuberkulosekranken HIV-positiv. Die oft sowieso schon maroden und unterfinanzierten Gesundheitssysteme von Entwicklungsländern können die Last zweier oder mehrerer Epidemien nicht tragen, sodass viele Menschen von jeglicher medizinischer Versorgung ausgeschlossen werden. Die Medikamente vor allem gegen AIDS sind sehr teuer und oft nicht bezahlbar. Erschwerend kommt hinzu, dass Tuberkulose häufig in einer resistenten Form auftritt, d.h. der Erreger ist gegen die gängigen Tuberkulosemedikamente resistent: multiresistente TB (multi-drug resistent TB = MDR TB).

In Afghanistan zum Beispiel ist diese Erkrankung wahrscheinlich schon immer beheimatet. Vor den Kriegen hat es große Anstrengungen gegeben diese Erkrankung einzudämmen. Gerade aus Pakistan und Indien sind einige sinnvolle und nachhaltige Strategien bekannt, die auch in Afghanistan Anwendung gefunden haben.

Patienten in Afghanistan - Doch durch die Unruhen und Ereignisse der letzen 20 Jahren hat sich die Tuberkulose in weiten Teilen Afghanistans wieder verbreitet. Von einer hohen Durchseuchungsrate ist auszugehen. Durch den Einfluss der russischen Republiken (siehe WHO-Veröffentlichung 1997) im Norden und den unkontrollierten Behandlungen durch Bazar-Ärzte, wobei es alle Medikamente teuer auf dem Bazar zu kaufen gibt, sind in der letzten Zeit viele multi-resistente Tuberkulosefälle entstanden.

WHO-Veröffentlichung 1997:
50 000 Tuberkuloseinfizierten wurden in ca. 35 verschiedenen Ländern untersucht. In einem Drittel der untersuchten Länder lag die Resistenzquote zwischen 2% und 14%. In vielen Ländern gab es mindestens 1000 Fälle von multiresistenter Tbc. Die am stärksten gefährdeten Länder sind Indien, Russland (bis zu 10% Resistenzen), Lettland, Estland, die Dominikanische Republik, Argentinien und die Elfenbeinküste.

Es gibt derzeit weltweite Anstrengungen, diese Epidemie einzudämmen. Dem stehen allerdings enorme Schwierigkeiten gegenüber: 

  • die von der WHO empfohlene DOTS-Strategie (Directly Observed Treatment Short Course = direkt überprüfte Kurzzeittherapie) ist schwierig umzusetzen.
  • DOTS greift nicht bei der zunehmenden Zahl von Patienten mit multi-resistenter Tuberkulose.

Die DOTS-Strategie:

Die WHO empfiehlt ein Therapievorgehen für Länder, das kostengünstig und effektiv sein soll. Mit dem DOTS-Programm sollen weltweit die meisten nicht-resistenten Tuberkuloseerkrankten behandelt und auch geheilt werden.
Fünf Punkte sollen in der Therapie unbedingt gewährleistet werden:

  • Bereitstellung von Ressourcen zur sicheren Diagnostik von TB-Fällen vor Behandlungsbeginn.
  • Direkte Überwachung der Medikamenteneinnahme. Diese Überwachung erfolgt anfangs, in der Akutphase der Erkrankung, täglich, im weiteren Therapieverlauf intermittierend (zwei- bis dreimal pro Woche). Diese Aufgabe kann von Pflegepersonal, Sozialarbeitern oder anderen dafür ausgebildeten Personen übernommen werden.
  • Sicherstellung der gesamten Therapie und Überwachung, um eine effektive Behandlung zu ermöglichen.
  • Einsatz wirksamer Kombinationen und Dosierung von Tuberkulostatika.
  • Unterstützung der nationalen Regierungen für die DOTS-Strategie zu und Beimessung hoher Priorität der TB-Kontrolle.

DOTS kann sowohl stationären als auch ambulanten erfolgen, sofern sichergestellt ist, dass die ambulanten Patienten regelmäßig die entsprechenden Zentren aufsuchen, um die Medikament zu erhalten.

Wird dieses Verfahren konsequent und lange genug durchgeführt, kann die Zahl der Neufälle erheblich reduziert und ein großer Teil der normalen Tuberkulosefälle geheilt werden. Mit einem entsprechendes Impfprogramm zusätzlich und der Durchimpfung aller Kinder mit BCG-Impfstoff (auch evtl. der Tiere) kann diese Strategie sicherlich große Erfolge aufweisen.

Bemerkung: Der BCG-Impfstoff (Bacille, Calmette und Guerin) führt nur zu einem begrenzten Schutz und verhindert in erster Linie schwerere Formen der Tuberkulose bei Kindern. Bei Erwachsenen wird seine Wirksamkeit sehr unterschiedlich beurteilt: Schätzungen reichen von 0% bis zu 80%!

Die Nachteile der DOTS-Strategie

Die Behandlung ist nur sinnvoll, wenn sie permanent über sechs Monate durchgeführt wird. Das medizinische Personal hat oft damit zu kämpfen die Kranken davon zu überzeugen. Sobald es den Patienten oft schon nach kurzer Zeit objektiv besser geht, sind viele nicht bereit in der Klinik zu bleiben oder für die Medikamenten den weiten Weg und die Strapazen auf sich zu nehmen. Die Compliance, bzw. Mitarbeit und Einsichtigkeit in die Therapie ist aber unabdingbare Grundvoraussetzung für die Behandlung.

Deshalb ist es wichtig vor der Behandlung ein entsprechendes Programm auszuarbeiten. Das Personal, vor allem die einheimischen Mitarbeiter, müssen langfristig eingebunden werden. Wichtig ist, dass die Wohnorte der Patienten bekannt und erreichbar sind. Dazu muss die Möglichkeit einer Behandlung von resistenter Tuberkulose gegeben sein.

Labor - Die Überwachung der Medikamententherapie und deren Einnahme ist in Entwicklungsländern immer ein großes Problem.
Daher muss das gesamte Programm einfach und machbar sein. Die ständige Betreuung und Durchführung muss von einheimischen Personal und medizinische Betreuer gewährleistet werden können. Ein Mitglied unseres Teams übernimmt oft bei der Durchführung eines Tuberkuloseprogramms zumindestens zu Beginn die Verantwortung. Diese/r Mitarbeiter/in wird bereits in Deutschland entsprechend auf diese Aufgabe vorbereitet. Das Komitee Cap Anamur führt ein Programm nur durch, wenn wir einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren gewährleisten können. In vielen Länder existieren oft auch eigene sehr gut durchdachte Programme. Immer ist sicherzustellen, dass sich die Diagnostik und die Therapie, bis auf begründete Einzelfälle, nach nationalen und internationalen Standards richtet. In unsicheren Krisensituationen sollte auf eine Tuberkulosetherapie verzichtet werden, bis eine durchgehende Therapie gewährleistet werden kann. So kann die Resistenzentwicklung auf ein Minimum beschränkt werden.

Antibiotikaresistenz bei Tuberkulose
Von Antibiotikaresistenz bei Tuberkulose spricht man, wenn der Erreger weder auf Rifampicin noch auf Isoniazid, die beiden wirksamsten Substanzen in der Tuberkulosebehandlung, anspricht. Diese Situation tritt auf, wenn ein Patient die Behandlung nicht bis zum Ende durchführt, sei es wegen fehlender Medikamente, Geldmangel oder Complianceschwierigkeiten (d.h. unregelmäßige Medikamenteneinnahme). Patienten mit multiresistenter Tuberkulose haben schlechtere Heilungschancen und infizieren andere mit dieser Form der Erkrankung.

Patientin in Uganda - Gerade in den ärmeren Ländern der Welt wird dieses zum Problem und macht eine einfache Behandlung nicht immer möglich. In diesen Regionen ist die Therapie mit speziellen Antibiotika die bei resistenter Tuberkulose eingesetzt werden können, 100-300 mal teuerer als mit den klassischen Tuberkulosemedikamenten und die Heilungschancen sind trotzdem erheblich niedriger.

Therapie der antibiotikaresistenen Tuberkulose
Standard-Tuberkulose-Behandlung (Therapie der ersten Wahl)
Derzeit stehen in erster Linie fünf Tuberkulostatika zur Erstbehandlung zur Auswahl:
Isoniazid, Rifampicin, Streptomycin, Ethambutol und Pyrazinamid, Thiacetazon (nicht bei HIV-Infektionen anwendbar).
Die Behandlung einer unkomplizierten TB (nur Medikamente) kostet ca. 15 bis 40 US-Dollar.
Eine Behandlung der multiresistenten Tuberkulose (Therapie mit Reserveantibiotika über 21 Monate) kostet rund 5000 US-Dollar.
Die besten hierfür verfügbaren Medikamente sind:





  • Die Aminoglykoside: Kapreomycin, Kanamycin
  • Die Fluorchinolone: Ofloxacin und Ciprofloxacin und Levofloxazin
  • Die Thionamide: Ethionamid, Prothionamid 
  • PAS (Paraaminosalicylsäure), Cycloserin

Sie haben aber eine geringer Wirkung und es treten häufiger starke Nebenwirkungen auf. Durch diese Faktoren verringert sich auch die Compliance entsprechend.

Tuberkulose-Erkrankungen in Verbindung mit HIV / Aids
Vor allem AIDS-Kranke sind sehr anfällig für die Erkrankung an Tuberkulose und bedeutet für viele Patienten den Tod durch diese Infektion. Fast ein Drittel der Tuberkulosefälle sind durch die Immunschwäche AIDS zu erklären. Das gilt vor allem für Afrika, aber auch die anderen Staaten sind in zunehmenden Maße betroffen.
Zusatzinformationen:

 Kurzfilm über die Koinfektion TB/HIV

Die Dokumentationsreihe "Survival" lässt den Zuschauer hautnah miterleben, wie sich einige der weltweit größten Gesundheitsbedrohungen und die häufigsten Todesursachen auf die ärmsten Bevölkerungsgruppen in Entwicklungsländern auswirken und wie betroffene Menschen versuchen, damit umzugehen.
"Survival" ist eine Kampagne von Ruder Finn in Zusammenarbeit mit Rockhopper TV, Imperial College London und der BBC. Alle Dokumentarfilme, Kurzversionen und Podcasts der Serie "Survival" stehen auf survival.tv kostenlos zur Verfügung.