Nordkorea: Diktat des Mangels

Artikelinfo
Datum: 
20.06.2003
Autor: 
Misera, Irenäus A.
Quelle: 
Deutsches Ärzteblatt

Mit technischer und medizinischer Hilfe hat Cap Anamur versucht, die größte Not in den Krankenhäusern zu lindern. Dazu gehörten die Ausstattung von OPs ebenso wie die Lieferung von Kohle zum Heizen.

Nordkorea - seit Alters her das Land der Morgenstille - steht heute ganz im Zeichen des "großen Führers" und eines noch größeren Mangels. Cap Anamur war insgesamt vier Jahre dort tätig. Im Herbst 2002, nachdem die nordkoreanische Regierung jegliche Arbeitserleichterungen strikt abgelehnt hatte, beschloss die Hilfsorganisation, das Land zu verlassen.
Bis dahin betreute Cap Anamur 15 Krankenhäuser und einige Waisenhäuser. Die Größe der Krankenhäuser schwankte zwischen 200 und 575 Betten. Im Durchschnitt wurden dort jedoch nur 40 bis 50 Patienten stationär behandelt. Zumindest bei einem Teil der Häuser lag dies daran, dass es große ausgelagerte Stationen für psychisch Kranke sowie für Tuberkulose- und Leberkranke gab. Einige Krankenhausdirektoren hatten - es konnte nur Unachtsamkeit gewesen sein - die Existenz solcher Einrichtungen erwähnt, obwohl diese sicher nicht zum Ruhm des "moderneren der beiden Koreas" beitragen konnten. Die Grundregel für unsere nordkoreanischen Gesprächspartner lautete: Antworten auf die von uns gestellten Fragen sollten erstens für uns befriedigend sein und zweitens die Koreaner nicht bloßstellen - unabhängig vom Wahrheitsgehalt. Die meisten unserer Erkenntnisse waren mithin das Ergebnis von Vermutungen, Beobachtungen oder vagen Hinweisen. Erst die engen und regelmäßigen Kontakte im Verlauf unserer Arbeit schufen eine andere Ebene der Begegnung. Von Offenheit konnte jedoch bis zum Schluss keine Rede sein.
Die Krankenhausgebäude waren seit mindestens 30 Jahren nicht renoviert worden, wobei bei ihrem Bau nach dem Korea-Krieg Anfang der 50er-Jahre ohnehin nur die einfachsten Mittel verwendet worden waren. Jetzt fallen sie auseinander. Die Dächer sind undicht, Fenster häufig ohne Scheiben, mit Plastikplanen abgeklebt. Es gibt keine funktionierende Zentralheizung. Dabei sind Wintertemperaturen von bis zu minus 30 Grad Celsius keine Seltenheit. Möglich wäre der Einsatz von selbst gebastelten "Kanonenöfen" - für diese fehlt aber das Brennmaterial, es sei denn, ein Patient bringt es von zu Hause mit. Die meisten können sich diesen Luxus jedoch nicht leisten.
Kaum ein Flur und nur die wenigsten Krankenzimmer besitzen eine Beleuchtung, es sei denn, die Patienten oder ihre Angehörigen haben eine solche "organisiert". Meist ist sie auch nicht nötig, denn nur in einem Krankenhaus gab es fast immer Strom. Es lag in einer Stadt mit einem großen Elektrizitätswerk - einem der wenigen funktionierenden Industriebetriebe des Landes. Die standardmäßige Antwort auf unsere Frage nach der Stromversorgung schwankte ansonsten zwischen vier und acht Stunden täglich. Ähnlich desolat stellte sich die Wasserversorgung in den Krankenhäusern dar. Sauberes fließendes Wasser gab es nirgendwo. Die meisten Häuser besaßen in den oberen Etagen oder auf Dächern große Tanks, die zum Teil von Hand befüllt wurden und beispiels-
weise die Operationssäle versorgten. Waschräume für Patienten gab es nicht.
In der Provinzhauptstadt Chiongjin im hohen Norden besichtigten wir die Universitätsfrauenklinik, die kurz zuvor in ein altes vierstöckiges Schulgebäude umziehen musste, das nicht an die Trinkwasserversorgung angeschlossen war. Von daher hatte man - mitten in der Großstadt - auf dem Hof einen Brunnen gebohrt, aus dem ein gelblich trübes Etwas gefördert und in Eimern auf die Stationen, in den Kreißsaal und in den OP getragen wurde. Abwassersysteme waren entweder nicht vorhanden oder nicht funktionsfähig. Ebenso Seife: nicht vorhanden, Waschpulver: nicht nötig, da keine Wäsche vorhanden, Desinfektionsmittel: bis auf Restbestände von Chlorhexidin, die vom Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen stammten, nicht vorhanden.
Das trübe Wasser wurde auch zur Herstellung von Infusionslösungen verwendet, die - wie in den anderen Krankenhäusern - in Eigenregie hergestellt werden. Dabei wird zunächst das Wasser destilliert. Darin wird eine exakte Menge handelsüblichen Kochsalzes aufgelöst. Diese Lösung füllt man in gereinigte Bierflaschen und deckt sie mit Papier ab. Zur Herstellung von fünf-, zehn- oder 20-prozentiger Glukoselösung wird Küchenzucker (Sacharose) verwendet, weil Traubenzucker Mangelware ist. Die abgefüllten Flaschen werden anschließend sorgfältig sterilisiert. Auch Injektionen werden selbst hergestellt, darunter ein Schmerzmittel, Vitamine, Natriumbikarbonat, Campher (als ein Herzmittel), Atropin und eine 15-prozentige Natriumchlorid-Lösung zur Verwendung bei Blutungen zur "Blutverdickung". Unter den westlichen Beobachtern waren diese Produktionsverfahren sehr umstritten. Es bleibt aber zu bedenken, dass die Krankenhäuser keine vernünftige Alternative haben. Würden sie sich nicht selbst versorgen, wäre es ihnen unmöglich, überhaupt Infusionen anzuwenden. Deren Qualität entspricht sicher nicht westlichen Standards. Sie ist aber auch nicht so schlecht, wie es auf den ersten Blick scheint.
Die übrige Ausstattung der von Cap Anamur übernommenen Häuser ließ ebenfalls zu wünschen übrig: Rostige zusammengeschweißte Gestelle dienten als Betten, sehr häufig ohne Matratzen und ohne Bettwäsche. Die Patienten lagen dann in ihrer Straßenkleidung auf den mit Decken oder Reismatten ausgelegten ungehobelten Brettern.
Auch die Versorgung mit Medikamenten war mehr als dürftig. Der Staat deckte den Bedarf zu etwa 20 Prozent. Geliefert wurden Penicillin, ein bis zwei Vitamine (C und K), ein Schmerzmittel und Atropin zur breiten Verwendung als Spasmolytikum. Die Lücken schloss man mit Mitteln und Verfahren der traditionellen koreanischen Medizin wie Akupunktur oder Phytotherapie. Diese stehen jedoch bei den koreanischen Patienten nicht allzu hoch im Kurs. Die Rohstoffe für die Kräuterzubereitungen gewann das Personal in der Regel bei Expeditionen in die Berge. Die Kräuter breitete man dann in den Fluren zum Trocknen aus. Später wurden daraus Abkochungen und Tropfen vorbereitet oder Pillen gepresst, die noch die höchste Akzeptanz bei den Kranken genossen.
Patienten und ihre Angehörigen erfüllen im koreanischen Gesundheitssystem weitreichende "Aufgaben". Medikamente müssen sie meist zu horrenden Preisen auf dem florierenden Schwarzmarkt selbst beschaffen. Dasselbe gilt für Osteosynthesematerial, das aus normalem rostfreiem Stahl gebastelt wird. Nicht immer rostfrei waren dagegen
die OP-Instrumente. Die diagnostisch-apparativen Möglichkeiten stützen sich vor allem auf 30 bis 40 Jahre alte Röntgengeräte aus der Produktion des ehemaligen Ostblocks. Aus Mangel an
Platten und Chemikalien wurden sie vorrangig zur Durchleuchtung verwendet. Strahlenschutz ist unter solchen Umständen ein Fremdwort. Nur die besten Krankenhäuser besaßen ein altes meist 1-Kanal-EKG-Gerät, und die Spitzeneinrichtungen verfügten über alte, aber gepflegte Gastroskope.
Die Ausstattung der Labors war nicht besser: Lichtmikroskope, manchmal eine Zentrifuge, hier und da Reste von Reagenzien und wieder selbst gebastelte Werkzeuge. Die zu bestimmenden Parameter waren handgezählte Erythrozyten und Leukozyten, Urinsediment, seltener GOT, GPT, Thymol-Probe oder Amylase. Bakteriologische Labors waren häufig nur theoretisch vorhanden: Der Brutschrank war defekt, Nährböden oder Proben waren nicht vorhanden. Am schlimmsten hatte es die Laborärztin der Universitätsfrauenklinik in Chiongjin getroffen. Ihr Labor bestand aus zwei sauberen Räumen ausgestattet mit einem Tisch, einem Stuhl, einem Heft und einem Bleistift.
An einem fehlte es den Krankenhäusern jedoch nicht: an Ärzten. Ihre Zahl liegt zwei- bis dreimal höher als die der Krankenschwestern. Der "Große Führer" Kim Il Sung hatte ein solches Zahlenverhältnis gefordert, um den Patienten die bestmögliche Betreuung zu gewährleisten.
Viele Probleme in Nordkorea sind das Ergebnis struktureller staatlicher Mängel, mit deren Folgen sich die Krankenhäuser auseinander setzen müssen. Die Hauptprobleme sind Unterernährung und katastrophale hygienische Verhältnisse in den Dörfern und Städten. Unter solchen Umständen wird die Tätigkeit im Gesundheitswesen zur Sisyphusarbeit. Die Folgen der desolaten Lebensumstände sind Tuberkulose, eitrige Hautinfektionen (rezidivierende Abszesse, Karbunkulose, Furunkulo-
se), Osteomyelitiden, Gastroenteritiden, Leberabszesse. Dabei begeben sich viele Patienten trotz starker Beschwerden nicht in die Obhut eines Krankenhauses, weil sie dort ohnehin keine Hilfe erwarten.
Ein großes Problem stellen die häufigen Unfälle dar, die meist auf die niedrigen Sicherheitsstandards im Verkehr und in den Betrieben zurückzuführen sind. Veraltete Röntgengeräte, fehlende Chemikalien und Fotoplatten schränken die diagnostischen Möglichkeiten stark ein. Der Mangel an Hygiene, Osteosynthesematerial oder auch an Gipsbinden erschwert die Therapie. Gebrochene Extremitäten werden mit Holzschienen versorgt, die in den krankenhauseigenen Schreinerwerkstätten angefertigt werden. Fixiert werden sie mit einigen lockeren Bahnen gebrauchter Mullbinde.
Mangelndes Sicherheitsbewusstsein liegt auch den häufigen schwersten Verbrennungen zweiten und dritten Grades zugrunde, von denen 30 bis 60 Prozent der Körperoberfläche betroffen sind. Im Winter werden sie meist durch den Betrieb von Bolleröfen "Marke Eigenbau" verursacht. Die Behandlung umfasst Antibiose, Sedierung und regelmäßige Verbandwechsel. Dabei kommen die von Cap Anamur gelieferten Salben und ein koryomedizinisches pflanzliches Präparat zum Auftragen auf betroffene Stellen zum Einsatz. In besonders schweren Fällen mit Wundheilungsstörungen bedient man sich der Hautspende eines Gesunden. Durch die Abstoßungsreaktion soll der Granulationsprozess angeregt werden.
Ein weiteres strukturelles Problem ist die Unterernährung. Helfer, die schon längere Zeit in Nordkorea arbeiten, berichten, dass die Situation längst nicht mehr so akut zu sein scheint. Eigene Erfahrungen belegen jedoch, dass 30 Prozent der Kinder in den pädiatrischen Abteilungen sicher unterernährt waren. Würden alle Kinder bei der Aufnahmeuntersuchung gewogen und die Daten mit den Percentillen-Tabellen verglichen, läge die Prozentzahl sicherlich doppelt so hoch. Die Versorgung vor allem mit eiweißhaltigen Nahrungsmitteln ist sehr schlecht, sodass stark unterernährte Kinder mit Zeichen hypoproteinämischer Ödeme (Kwashiorkor) mit Reis, Multivitamintabletten und Akupunktur behandelt werden.
Cap Anamur hatte es sich zur Aufgabe gemacht, medizinische und technische Hilfe zu leisten, um die größte Not zu lindern. Dazu gehörte beispielsweise der Bau von Waschräumen und Toiletten für Patienten. Dabei wurden vorhandene Räume gefliest, mit Wasserleitungen sowie mit Kanalisations- und Elektroanschlüssen versehen. Außerdem wurden Küchen eingerichtet, was häufig erst die Zubereitung von kargen Mahlzeiten erlaubte. In einigen Krankenhäusern wurden besonders hinfällige Dächer erneuert. Nötig wäre allerdings meist ein Neubau gewesen.
Umgebaut wurden auch die OP-Räume. Das Hauptziel war hier - abgesehen von der Grundausstattung mit OP-Tisch, -Lampen, -Instrumenten, Autoclav - die Räumlichkeiten auch im Winter benutzbar zu machen. Es mussten neue Fenster und Elektroheizungen installiert werden, die Wände wurden zum Teil isoliert und gefliest. Außerdem wurden die OPs mit Waschräumen für Ärzte ausgestattet, die über fließend warmes Wasser verfügten.
Der medizinische Teil des Cap-Anamur-Projekts beinhaltete Visiten auf den Stationen und die Fortbildung der koreanischen Kollegen. Die Visiten auf den Stationen wurden, gerade weil sie einen tieferen Einblick in die Funktionsweise der Krankenhäuser und des nordkoreanischen Gesundheitssystems lieferten, von vielen Entscheidungsträgern, von den Krankenhausverwaltungen und zum Teil auch von der Ärzteschaft so knapp wie möglich gehalten. Die Visiten sollten auch Aufschluss über den Bedarf geben. Cap Anamur lieferte im Laufe des Projekts die unterschiedlichsten Güter: Medikamente, Verbandsmaterial, OP-Ausrüstung, Osteosynthesematerial, Matratzen, Bettwäsche, Kleidung, Babynahrung und Kohle.
Überall in Nordkorea begegnet man Provisorien und Basteleien. Dies allein wäre nicht tragisch, denn auf diese Qualitäten trifft man in sehr vielen Ländern der Welt. Die eigentliche Tragik ist die Diskrepanz zwischen dem ideologischen Anspruch, in jeder Hinsicht die führende Nation zu sein - dazu gehören auch die jüngsten Tests mit Mittelstreckenraketen -, und der bedrückenden Realität. Man kann sich häufig des Eindrucks der Hoffnungslosigkeit nicht erwehren. Den Nordkoreanern steht ihr System im Wege, das die Erstarrung und ideologische Verbohrtheit zementiert und das sie selbst ändern müssen. Katastrophal ist nicht die Dürre, sondern die Ineffizienz und Misswirtschaft des Systems. Das Land ist seit Jahren zu circa 30 Prozent auf Nahrungsmittellieferungen von Hilfsorganisationen angewiesen. In Äthiopien dagegen, das immer wieder wegen seiner Hungersnöte in die Schlagzeilen gerät, hungerten "nur" fünf bis zehn Prozent der Bevölkerung und auch nicht über diese langen Zeiträume.
Doch wir lernten auch viel Bewundernswertes kennen: Zähigkeit und Überlebenswillen seitens der Patienten ebenso wie Engagement und Erfindungsreichtum seitens der Ärzte. Es ist oft erstaunlich, wie gut sich das Krankenhauspersonal angesichts des außerordentlichen Mangels mit seinen "berüchtigten" Provisorien und Basteleien zu helfen weiß. Auch wenn diese keine Dauerlösung sein können, ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis häufig positiv.